李志光稱,委員會估計出事時水溫約攝氏45度,屬慢熱燙傷,故男嬰出事時沒有哭鬧。
據(jù)香港文匯報報道,香港瑪嘉烈醫(yī)院嬰兒燙傷事故的調查報告29日“出爐”,確定事件屬人為錯誤,相信是涉事護士沒按指引以手肘試水溫,卻只以敏感度較弱的手掌試水導致男嬰2級燙傷,調查委員會測試后估計事發(fā)時水溫達攝氏45度。
委員會主席李志光昨稱,該名護士明知該指引,但1年來一直不跟從,料是她貪快“走快捷方式”出事。瑪嘉烈醫(yī)院強調,院方會根據(jù)醫(yī)管局人力資源程序作出適當紀律處分;另外,該名護士下周復職后會調離兒科病房,需再培訓及接受監(jiān)察。
本月9日瑪嘉烈醫(yī)院兒科病房一名3個月大、因支氣管炎入院的男嬰在護士洗澡后,下體、臀部及雙腳皮膚出現(xiàn)紅斑及脫皮,經(jīng)診治后確定屬2級燙傷,受傷皮膚占14%的身體面積,男嬰父母其后報警,院方即成立調查委員會查明真相。
委員會約見及查詢11名與事件有關的醫(yī)護人員、先后兩次實地視察“出事”病房、參考文獻及指引后,得出結論是涉事護士沒按指引以手肘試水溫,事件屬人為錯誤。
出錯的護士在調查時指洗澡期間男嬰沒哭鬧,為男嬰抹身時才發(fā)現(xiàn)其下肢多處脫皮,觸及脫皮位置時男嬰表現(xiàn)不安;而據(jù)院方紀錄,男嬰之后或因痛楚曾大哭,令心跳一度從每分鐘120升至200。
錯1年無人知 促院方增稽核
委員會調查時曾要求多名護士示范為嬰兒洗澡過程,結果證實出錯護士清楚指引但沒跟從,其它護士都沒出錯,而且出錯護士原來過去1年都只以手掌測試水溫,一直沒按指引但沒被發(fā)現(xiàn)。
李志光認為,該名護士是貪快才不按指引。他指出,絕大部分員工護理水平都達標,但醫(yī)院難保證每名員工都百分百跟足指引,委員會已敦促院方日后要加強稽核員工有否跟隨指引及既定程序。
指嬰無哭鬧 父質疑不合理
對于男嬰父親質疑出錯護士指男嬰洗澡時沒哭鬧的說法不合理,李志光指委員會估計事發(fā)時水溫約攝氏45度,他曾與專家商討,認為男嬰或屬慢熱燙傷,不會一下子感到痛楚,而是持續(xù)在熱水浸泡下被燙傷,故男嬰沒實時哭鬧是有可能的,且事發(fā)時在同一病房有另一護士,她也指沒聽到男嬰哭泣,與出錯護士說法一致。
瑪嘉烈醫(yī)院行政總監(jiān)董秀英表示,事件明顯涉及人為錯誤,醫(yī)院會懲處該護士;該名護士正休假,下周一復工后會被調離兒科病房,派往手術室儀器供應部,毋須與病人接觸,院方日后會密切監(jiān)察其工作。她透露,涉事護士08年畢業(yè)后在兒科深切治療部病房工作兩年,之前有資深護士從旁協(xié)助,后來才獨立工作,主要擔當支持角色。
梁卓偉:難免影響公眾信心
署理食物及衛(wèi)生局局長梁卓偉昨日接獲調查報告后表示,醫(yī)護人員應時刻秉持專業(yè)精神,以小心謹慎的態(tài)度向病人提供優(yōu)質服務,他認為事件難免影響公眾對醫(yī)院服務的信心,但相信醫(yī)護人員會繼續(xù)盡心服務市民。至于責任及懲處問題,梁卓偉表示已經(jīng)與醫(yī)管局和瑪嘉烈醫(yī)院高層就人事安排進行溝通,期望果斷嚴肅,公平公正按既定程序處理。
醫(yī)管局行政總裁蘇利民表示,會確保公立醫(yī)院切實執(zhí)行委員會的建議,避免同類事件再次發(fā)生;他又代表醫(yī)管局再次向嬰兒父母致歉。