臺鐵昨天發生史上最嚴重的號志系統當機事件,總計有十五班次列車停駛、四十六班次列車誤點,十萬旅客受到影響;經過緊急調查發現,肇事的原因是螺帽松脫所致——因為七堵調車場行控電腦當機,電腦訊號供電電源的螺帽發生松脫,造成電腦主機自動鎖住,雙向都不能運作,因此只能以人工方式調度列車行駛,因而列車運行大亂,平均每列車誤點五十分鐘,誤點最長時間甚至達九十分鐘,一大堆上學、上班的乘客遲到,引發民眾怨聲連連。
臺灣《中國時報》今天的社論說,小小一顆螺帽不注意,會釀成驚駭人心的大禍,不久前大家才結結實上了一課。日前,中華航空公司一架 七三七─八○○型飛機的螺帽松脫并刺破油箱,結果在琉球發生起火燃燒的爆炸意外,雖然人員在最后一刻全部安全撤離,但是這起事件對飛航的安全、民眾的信心、華航乃至于臺灣的形象,形成了巨大的傷害,不是短時間可以恢復的。
臺鐵近三天來,大大小小出了五、六件事故,有列車車廂編號不見了,讓旅客上錯車,還有列車進站時冒著煙,嚇壞旅客;華航這些年,出的事也不少,一樁一樁都讓旅客的信任度不斷挫低。華航的國際飛安評比本來就不高,例如根據今年德國航空專業雜志AERO International最近的一期評比,在全球主要的五十家航空公司的飛安評比中,華航排名第四十七,簡直是敬陪末座;盡管華航在機艙服務方面的風評不差,這次琉球火燒機事件中,也因機組人員的專業盡責,將損害降到了最低,但一碼歸一碼,不論機艙服務多優質、也不論機組人員是不是英雄,華航飛安評比吊車尾的爛是事實,這不但影響該公司未來的保費,事實上對區域航空業者也很不利,專家已預估,亞洲地區的航空再保費率可能會因華航火燒機事件升高,在目前油價上漲的環境下,可想而知這對航空業經營雪上加霜的影響。
社論指出,華航出事后,如果沒有日方鍥而不舍的追查,查出問題出在松脫的螺帽,大概華航還沉浸在歡迎英雄的慶祝氣氛之中、大概“交通部長”蔡堆還在一分“我佛慈悲,大家要看事情好的一面”的大愛心情里;而臺鐵連連出狀況,或許“部長”也要說,這可能是大家業障未消噢……管理者這種麻木不仁兼阿Q的心態,要怎么讓臺鐵擺脫事故不斷的困境、又怎么讓華航走出飛安不安的陰霾?一部列車、一架飛機,小小零件何止萬千,一旦安檢維修的程序松散不到位、敷衍了事、對警訊視如未見,就會今天這里的螺帽松脫,明天那里的螺絲出問題,處處地雷,叫人如何放心得下?
文章說,天空上每天有這么多飛機在飛、地面上每天有這么多火車在跑,別人都可以安全抵達,偏偏就是華航、臺鐵頻頻出事,這可不是運氣問題,也不是風水問題,而是管理者有沒有足夠的專業和決心,要把安全、負責當作最重要的目標?盡管據傳華航火燒機事件后,美國聯邦航空總署也發現多起類似的螺絲松脫問題,因此要求航空業者快速完成檢修,或許問題具有一定的普遍性,也或許日方對華航的窮追猛打自有其不同的考量,但不可諱言,畢竟闖了大禍的是華航,就算飛機出廠時確實有問題,自我要求夠高的企業也會問自己,那為什么人家還沒出事或者出的是小事,而自家的飛機就已爆炸燒成了三截,還險些出人命?這當中難道就沒有管理、安檢不周、不確實的問題嗎?
社論最后總結,企業文化是一脈相承、管理失控會上行下效,臺灣的交通運輸狀況百出,問題要從高層診斷起;臺鐵與華航都因為螺帽松脫所造成的事故,付出了很高的代價,除了賠款,還得賠上企業形象,對乘客帶來的不便與沖擊,更難讓人原諒。然而,紕漏不斷的元兇真的只是一顆小小的螺帽嗎?嚴格說來,螺絲的松脫不過是具體而微地呈現了管理的松懈;機械問題反映的是人的問題。
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