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臺大醫院應及早給受害者一個交代

2011年08月31日 10:19:00  來源:中國臺灣網
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  臺大醫院誤將愛滋感染者捐贈器官用于移植,兩天后才發現出了大紕漏,再過了三天,臺大醫院院長陳明豐才首度出面道歉,強調會進行懲處絕不卸責。新聞都已經傳遍全球了,臺大醫院的院長隔了一個周末才出面講話,這是什么負責態度? 

  臺灣《中國時報》今日刊載社論分析,臺大的檢討報告證實,之所以會出這么嚴重的錯誤,是檢驗師與器官勸募協調師口頭溝通時,把“negative”(沒有)與“reactive”(有)混淆,才造成這起全球器官移植史上的空前大災難。 

  但這真是只是兩個人的發音或聽力問題嗎?姑不論“negative”與“reactive”的發音其實差蠻多,連重音的位置都不一樣,愛滋并非常見,如此攸關重大的檢驗結果,測到有愛滋抗原時,按照合理推想,檢驗部門不是應該大為驚訝兼警覺嗎?檢驗師不會立刻緊張地告訴協調師說這個病人的器官不能用嗎?檢驗單上沒有鮮明地標示嗎?電腦系統里不會特別加警號通報提醒嗎? 

  退一萬步說,即使不進行移植手術,這名昏迷傷者送進醫院,負責醫療照護的醫護人員一樣也是應該得到愛滋通報,才能采取必要的自我保護,也避免讓其他病人暴露于感染危險中,不是嗎? 

  臺大的醫療安全維護,怎么會疏漏至此?就過程看來,顯然標準作業流程的SOP不夠嚴謹,對再確認的動作要求不足,甚至也許長期以來都是如此,不只在移植團隊。負責人員急著與時間賽跑,匆促電話聯系,彼此又未再度口頭確認,也沒有查證電腦登錄的檢驗結果,成大醫院則信任臺大醫院,未自行再作檢驗,結果造成五人受害,臺灣的醫療聲譽也大受沖擊。 

  社論指出,通電話的兩人當然要負直接責任,但沒有建立嚴謹安全把關機制、貫徹落實并嚴格考核的臺大醫院,同樣要負起管理疏失的責任。病人把生命與健康交給醫院,醫院任何松懈馬虎都可能造成無法挽回的悲劇。魔鬼就藏在細節里,小小一個螺絲松掉,居然足以讓整組機器全部垮掉,不要問那根小螺絲為什么松,要問這機器是自始至今是怎么設計、組裝、維護的。 

  臺大醫院表示,已經讓該名協調師暫時休假停職,未來將配合司法單位的調查,厘清相關責任。外傳臺大醫院已有主任級的醫師自請負責,陳明豐說,臺大醫院的人員懲處“要由衛生主管部門決定”,甫自美國趕回臺灣的衛生主管部門負責人邱文達,對此事只表示“遺憾痛心”,也沒提到后續懲處賠償等處理。 

  社論指出,臺大醫院是島內器官移植手術的龍頭,現在還有1800百多位患者等待進行手術,但這并不表示為了還要借重其長才,衛生主管部門就可以對臺大醫院高高舉起輕輕放下,因為,沒有人,可以不用對自己的過錯負責。臺大醫術再高明,也不能傲慢至此,何況這牽涉到管理,負責的層次絕對不能只限于兩位通電話的人。 

  檢方的動作倒是比較快,臺北地檢署已于29日分案,30日展開偵辦,除了發函衛生主管部門調閱資料外,還將約談相關人員厘清案情。若致人感染就觸法,若無致人感染,則予以行政處罰;但病發前會有空窗期,所以現在先分案偵辦。全案是否涉犯業務過失傷害或業務過失重傷害,則屬告訴乃論,應由被害人或被害人家屬提起告訴。 

  不過,四位在臺大醫院接受器官移植的患者,如果后續的追蹤與醫療仍然要仰仗臺大,會不會因此對提訟有所忌憚,畢竟命在人家手上,開罪對方豈不自找麻煩?醫院可能堅稱自己絕對不會有私心,但病人的感受卻不一樣,相對于掌握自己生死的醫生,病人會自覺相當弱勢,否則以前也不會有送紅包的陋習了。因此,如果病人有需要,衛生主管部門應該提供協助,協調其他醫院接手治療。 

  社論最后說,有鑒于這次的教訓,衛生主管部門疾病管制局表示,器官捐贈移植登錄中心可以跟疾管局比對列管愛滋名單,以防止類似事件重演。器官勸募專責醫院可透過器捐中心,了解捐贈者是否愛滋感染列管在案,這也算是亡羊補牢的動作。不過更重要的問題,還是出在臺大醫院的管理,不要再推推拖拖,要如何賠償、懲處、負責,快點給個交代吧!

 

[責任編輯:高斯斯]

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