去年8月1日，北京市在全國(guó)率先啟動(dòng)了按病種分組付費(fèi)方式(以下簡(jiǎn)稱(chēng)DRGs)改革，在北京大學(xué)人民醫(yī)院、北京大學(xué)第三醫(yī)院、北京友誼醫(yī)院、北京朝陽(yáng)醫(yī)院、北京宣武醫(yī)院和北京天壇醫(yī)院六家醫(yī)院進(jìn)行試點(diǎn)，覆蓋108組疾病。六家試點(diǎn)醫(yī)院陸續(xù)進(jìn)入試點(diǎn)，截至今年5月底的統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)顯示，按DRGs付費(fèi)病例數(shù)逐步增多，共計(jì)16039例，涉及106個(gè)DRGs；醫(yī)療支出成本(按現(xiàn)行政府項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算)平均下降18%。
醫(yī)生減少過(guò)度用藥醫(yī)療支出成本下降
“按病種分組付費(fèi)試點(diǎn)的結(jié)果，我們感覺(jué)還不錯(cuò)，最關(guān)鍵的是醫(yī)院借助付費(fèi)方式規(guī)范了醫(yī)療行為。”北京市朝陽(yáng)醫(yī)院醫(yī)務(wù)處處長(zhǎng)閆勇說(shuō)。
按病種分組付費(fèi)模式是一種預(yù)付費(fèi)制度，主要是根據(jù)患者年齡、疾病診斷、合并癥并發(fā)癥、治療方式、疾病嚴(yán)重程度以及療效等多種因素，將診斷相近、治療手段相近、醫(yī)療費(fèi)用相近的住院患者分入若干病組，由醫(yī)保予以定額付費(fèi)。定額付費(fèi)的標(biāo)準(zhǔn)確定為2010年北京市同級(jí)別醫(yī)院的醫(yī)療支出平均水平費(fèi)用。
“DRGs-PPS對(duì)醫(yī)院來(lái)講，是預(yù)先設(shè)定了某一組病人的資源消耗的上限。這就使得醫(yī)院需要考慮在這個(gè)帽子下面的費(fèi)用結(jié)構(gòu)。”據(jù)閆勇介紹，醫(yī)院要想達(dá)到費(fèi)用的控制，必須做三件事。
一是醫(yī)療質(zhì)量好，出現(xiàn)的并發(fā)癥少、合并癥少，那么就會(huì)減少不必要的醫(yī)療資源消耗、從而降低費(fèi)用。他舉例說(shuō)，切除闌尾炎順利康復(fù)出院，費(fèi)用是很低的。但是，如果患者出現(xiàn)一個(gè)傷口感染，那么就增加了治療傷口感染所帶來(lái)的費(fèi)用。
“醫(yī)療質(zhì)量是第一位的，我們必須首先保證醫(yī)療質(zhì)量和患者安全，所以我們采取的一些措施都是圍繞質(zhì)量、安全設(shè)計(jì)的。”他指出，追求醫(yī)療質(zhì)量還有個(gè)好處，就是能夠把質(zhì)量的效果轉(zhuǎn)化為對(duì)病人的服務(wù)，使病人享受到更好的診療。因此，朝陽(yáng)醫(yī)院實(shí)行按病種分組付費(fèi)最初定目標(biāo)的時(shí)候，就是從抓質(zhì)量開(kāi)始的。
二是規(guī)范醫(yī)療行為，推進(jìn)合理用藥、合理治療。閆勇指出，不必要的消費(fèi)就不要去消費(fèi)了。醫(yī)生通過(guò)減少不必要的檢查和不必要的高值耗材、縮短住院日等方式來(lái)節(jié)約費(fèi)用、控制成本。
三是加強(qiáng)科室可變成本的核算和控制。醫(yī)療消耗的可變成本包括手術(shù)費(fèi)、檢查費(fèi)、住院床位費(fèi)、藥品費(fèi)用等。他說(shuō)，醫(yī)院要讓科室醫(yī)生知道一個(gè)病人的費(fèi)用由什么組成，可變成本要由醫(yī)生自己控制。比如，內(nèi)科藥品是患者費(fèi)用結(jié)構(gòu)中最大的一部分，那么在按病種分組付費(fèi)的機(jī)制下，醫(yī)生必須想辦法控制藥品使用，醫(yī)院也將藥品費(fèi)用比例作為一個(gè)新的考核指標(biāo)。
“我們發(fā)現(xiàn)，在按病種分組付費(fèi)的模式下，醫(yī)生會(huì)關(guān)注病人的消費(fèi)。因?yàn)槭孪戎烙幸粋�(gè)封頂?shù)念~度，醫(yī)生在選擇某一項(xiàng)檢查或治療的時(shí)候，會(huì)考慮在保證治療質(zhì)量的情況下，是否增加了病人的負(fù)擔(dān)。因?yàn)樵黾迂?fù)擔(dān)，就會(huì)造成醫(yī)院的損失和病人的浪費(fèi)。”閆勇說(shuō)，這對(duì)解決“看病貴”、控制醫(yī)療費(fèi)用的增長(zhǎng)速度很有幫助。
作為試點(diǎn)六家醫(yī)院之一的北京市朝陽(yáng)醫(yī)院，去年11月至今年6月，一共收到了5200多份病例、覆蓋了近30多個(gè)科室、102個(gè)病種分組，醫(yī)療支出成本(按現(xiàn)行政府項(xiàng)目定價(jià)計(jì)算)平均下降17%。
“最明顯的改變是，醫(yī)生用藥上選擇了便宜藥或者幾乎不用藥，DRGs試點(diǎn)組藥占比控制到了24%，而朝陽(yáng)醫(yī)院全院的藥占比在50%左右。”閆勇說(shuō)，自己是DRGs-PPS的支持者，這種付費(fèi)模式比總額預(yù)付制更精細(xì)、更合理。
北京大學(xué)第三醫(yī)院醫(yī)保辦主任、北京DRG項(xiàng)目技術(shù)組總負(fù)責(zé)人胡牧指出，醫(yī)療管理規(guī)范的北醫(yī)三院醫(yī)療支出成本甚至下降了20%多。“除了控制醫(yī)療費(fèi)用、調(diào)控醫(yī)生診療行為外，DRGs-PPS還下放了權(quán)利，‘包產(chǎn)到戶’給予了醫(yī)務(wù)人員更大的空間，調(diào)動(dòng)了醫(yī)生的積極性。”他說(shuō)。
控制醫(yī)療費(fèi)用增速改變醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)
國(guó)務(wù)院參事、前北京市衛(wèi)生局巡視員鄧小虹指出，與目前國(guó)內(nèi)普遍實(shí)行的按項(xiàng)目收費(fèi)模式相比，按病種付費(fèi)最大的好處是不靠政府調(diào)整醫(yī)療服務(wù)價(jià)格、不增加財(cái)政投入、不增加醫(yī)保基金和患者自費(fèi)負(fù)擔(dān)，醫(yī)院在保證醫(yī)療服務(wù)質(zhì)量的前提下，通過(guò)主動(dòng)控制醫(yī)療成本、降低了醫(yī)療費(fèi)用，從而增加醫(yī)務(wù)人員的勞務(wù)收入，控制醫(yī)保基金支付增長(zhǎng)的速度，實(shí)現(xiàn)多方共贏。
“DRGs綜合考慮了疾病嚴(yán)重度和復(fù)雜性，同時(shí)考慮醫(yī)療需要和醫(yī)療資源的使用強(qiáng)度，因此被認(rèn)為是一種以病人為中心的病例組合系統(tǒng)。”據(jù)她介紹，按病種付費(fèi)最早是由美國(guó)耶魯大學(xué)Fetter等人在上世紀(jì)七十年代末開(kāi)發(fā)的。其主要特點(diǎn)是以病例的疾病診斷和臨床操作為主要分類(lèi)變量，同類(lèi)診斷和(或)在臨床上進(jìn)行同類(lèi)操作的病例分在同一組內(nèi)，兼顧“臨床過(guò)程的一致性”和“資源消耗的同質(zhì)性”。
她告訴記者，DRGs被應(yīng)用到住院付費(fèi)領(lǐng)域后，預(yù)付費(fèi)制度(PPS)成為公認(rèn)的醫(yī)療費(fèi)用控制的有效手段。1983年，美國(guó)國(guó)會(huì)通過(guò)立法確定在美國(guó)老年醫(yī)療保險(xiǎn)中實(shí)行DRGs-PPS。隨后，DRGs被澳大利亞、德國(guó)、法國(guó)等國(guó)家相繼引入，加以改良和本土化以后成為這些國(guó)家醫(yī)療保險(xiǎn)支付制度的核心組成部分。
據(jù)鄧小虹介紹，北京DRGs以“每次住院”為定價(jià)單元，原則上同一DRG組內(nèi)的病種價(jià)格相同。具體的定價(jià)策略是根據(jù)社會(huì)經(jīng)濟(jì)的發(fā)展?fàn)顩r或醫(yī)療保險(xiǎn)繳費(fèi)情況確定總醫(yī)療費(fèi)用，然后根據(jù)各DRG組的費(fèi)用權(quán)重分配醫(yī)療資源。
除了控制費(fèi)用不合理的快速增長(zhǎng)外，DRGs還能改變目前扭曲的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)。在鄧小虹的辦公桌上，記者見(jiàn)到了一份目前按項(xiàng)目付費(fèi)計(jì)算的髖關(guān)節(jié)置換術(shù)住院八天的費(fèi)用清單。清單上總費(fèi)用為50045.13元，人工關(guān)節(jié)費(fèi)36890.7元、占總費(fèi)用的73.71%，而診療費(fèi)、手術(shù)費(fèi)、護(hù)理費(fèi)一共1331元、占總費(fèi)用2.66%。
“這種收費(fèi)定價(jià)太不合理了！醫(yī)療服務(wù)中最核心的價(jià)值應(yīng)該是醫(yī)務(wù)人員的技術(shù)、經(jīng)驗(yàn)和智慧，可是這些勞動(dòng)成本目前在我國(guó)根本沒(méi)有得到體現(xiàn)，而卻助長(zhǎng)了購(gòu)買(mǎi)高級(jí)耗材、過(guò)度用藥的不良的風(fēng)氣。”鄧小虹指出，2010年北京市醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)中，藥品耗材占了64%、檢查費(fèi)16%、可人力成本才8%。而實(shí)行按病種付費(fèi)的德國(guó)醫(yī)院綜合支出表中，人力成本為61%、檢查費(fèi)21%、藥品耗材僅占4%。
“我們希望通過(guò)按病種付費(fèi)模式，改變北京這種扭曲的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)。醫(yī)生應(yīng)該多勞多得，而不是依靠藥品、耗材回扣獲取收入。”鄧小虹說(shuō)，六家醫(yī)院試點(diǎn)結(jié)果改變了過(guò)去項(xiàng)目付費(fèi)下的醫(yī)藥費(fèi)用結(jié)構(gòu)，將節(jié)約的支出費(fèi)用補(bǔ)貼到了醫(yī)生人力成本上。
醫(yī)保部門(mén)表態(tài)暫不擴(kuò)大試點(diǎn)范圍
盡管六家試點(diǎn)醫(yī)院的病例一共才2萬(wàn)例、離統(tǒng)計(jì)數(shù)據(jù)需要的20萬(wàn)例還有很大差距，但北京六家醫(yī)院按病種付費(fèi)試點(diǎn)結(jié)果得到了醫(yī)務(wù)界人士的好評(píng)。很多人都希望，盡快擴(kuò)大試點(diǎn)醫(yī)院范圍和疾病組數(shù)量。不過(guò)，北京市人力資源和社會(huì)保障局醫(yī)保處處長(zhǎng)蔣繼元沒(méi)這么樂(lè)觀。
“六家醫(yī)院的病例數(shù)量太少了，沒(méi)有10萬(wàn)份病例不足以說(shuō)明問(wèn)題。”他告訴記者，醫(yī)療支出成本平均下降18%，也許是醫(yī)保測(cè)算標(biāo)準(zhǔn)太高了；也許是一些本來(lái)就散漫管理的醫(yī)院，稍帶一管理成本就降低了。因此，北京市人力資源和社會(huì)保障局還要對(duì)疾病分組、定額支付標(biāo)準(zhǔn)等情況進(jìn)行再評(píng)估，今年北京市不會(huì)擴(kuò)大按病種付費(fèi)醫(yī)院的數(shù)量和疾病組的數(shù)量，仍然維持六家醫(yī)院、108組疾病。
蔣繼元表示，醫(yī)保付費(fèi)方式有很多種，各有優(yōu)缺點(diǎn)，他個(gè)人比較認(rèn)同總額預(yù)付制，能控制住總費(fèi)用的增長(zhǎng)。
記者了解到，實(shí)行總額預(yù)付制的前提是要明確醫(yī)院服務(wù)的人群和病種，而目前我國(guó)的醫(yī)保政策允許病人自選多家醫(yī)院就診，特別是北京城區(qū)大醫(yī)院匯集了來(lái)自全市的住院病人，就診人數(shù)節(jié)節(jié)攀升。當(dāng)醫(yī)院的醫(yī)保費(fèi)用超過(guò)總額預(yù)付的指標(biāo)時(shí)，可能出現(xiàn)的最大問(wèn)題就是醫(yī)院拒收或推諉病人。
“在總額預(yù)付的體制下，醫(yī)生知道哪些病需要花費(fèi)多少錢(qián)，對(duì)于危重病人醫(yī)院就不接納，而選擇輕微病人。甚至有的醫(yī)院年初有錢(qián)，什么病都看；年底沒(méi)錢(qián)，什么病都不看。”胡牧說(shuō)，總額預(yù)付制的粗放型管理方式不及如按病種付費(fèi)模式精細(xì)。
據(jù)鄧小虹介紹，合理的付費(fèi)政策是根據(jù)不同的醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目采取不同的付費(fèi)模式。醫(yī)療服務(wù)項(xiàng)目付費(fèi)一般分為四類(lèi)。一是公共衛(wèi)生服務(wù)項(xiàng)目和門(mén)診服務(wù)適合采用按人頭總額付費(fèi)；二是急診重癥手術(shù)住院采用按DRG付費(fèi)；三是固定的醫(yī)技服務(wù)，比如腎透析等采用按項(xiàng)目打包付費(fèi)；四是慢性病長(zhǎng)期治療采用按床日或打包付費(fèi)。
